פסק-דין בתיק ת"א 12358-05-11

1.         לפני תביעה לתשלום תגמולים עפ"י פוליסת ביטוח.

2.         התובע עבד בעיריית ראשל"צ. במהלך 12.05.08 במהלך עבודתו במחלקת התברואה של העירייה, התבקש לטפל בפגר חתול. התובע התכופף, במסגרת הטיפול, מתחת למכונית חונה, ובעת שהתרומם חזרה חש בכאב עז בגבו התחתון ואושפז, בביה"ח התגלתה פריצת דיסק וכן בלטי דיסק ועבר מספר ניתוחים באזור המותני של עמ"ש. מאז התובע מוגבל בתנועותיו.

3.         המל"ל הכיר באירוע כתאונת עבודה. ועדה רפואית של המל"ל קבעה נכותו בשיעור 65%.

4.         עקב מצבו הרפואי, נטען בכתב התביעה, חלה התדרדרות במצבו הנפשי של התובע. מומחית בפסיכיאטריה קבעה כי עקב התאונה נותרה לתובע נכות בשיעור 30%.

5.         לסיכום נכותו, טוען התובע, כי היא משוקללת ל-55.09%.

6.         הנתבעת הייתה מבטחת של התובע בפוליסה לביטוח נכות תאונתית, המזכה את התובע בתגמולים מהנתבעת במקרה של פגיעה שגרמה ל"נכות חלקית תמידית".

7.         לנוכח האמור, עותר התובע לקבל את התגמול עפ"י הפוליסה. כמו כן, הוא עותר לקבלת פרמיות הביטוח ששילם והיה אמור להשתחרר מהם בעקבות פגיעתו.

8.         בכתב ההגנה טוענת הנתבעת, כי התובע שוחרר מתשלומי פרמיות הביטוח והוא ממשיך להיות משוחרר מהן.

9.         הנתבעת מוסיפה, כי לא צורפה חוו"ד רפואית וקביעות המל"ל אינן מחייבות אותה ואין הם משמשים כתחליף לצירוף חוו"ד רפואית.

10.        זכות התובע כפופה לתנאי הפוליסה וסכום הביטוח הנכון הוא 100,000 ש"ח נכון למדד חודש אוקטובר 2004, מועד בו נכנסה הפוליסה לתוקף.

11.        הנתבעת מכחישה, כי המדובר באירוע תאונתי וכן המכחישה את המסמך הרפואי מטעם הפסיכיאטרית על מסקנותיה וקביעותיה.

12.        טענה נוספת של הנתבעת היא, כי התובע הפר את חובת הגילוי לגבי מצבו הבריאותי, עברו הפלילי וצריכת סמים מסיבית וממושכת, בעיותיו הרפואיות של התובע התגלו עוד קודם לכן, ואילו נמסרו לה העובדות הנכונות, היא הייתה, לפני החתימה על ההסכם הביטוחי, דורשת בדיקות מקיפות ולא הייתה מקבלת את התובע לביטוח.

13.        ביהמ"ש מינה בהסכמת הצדדים את פרופ' חנן מוניץ כמומחה בתחום הפסיכיאטרי מטעם ביהמ"ש. מומחה זה חווה דעתו, כי לא מצא לנכון להמליץ על נכותו נפשית הקשורה לתאונה.

14.        המומחה הוזמן לחקירה נגדית בביהמ"ש לאחר שנשלחו לו גם שאלות הבהרה.

15.        בחקירתו הנגדית עמד המומחה על האמור בחוות דעתו.

16.        במסגרת ההליך המשפטי ועוד לפני שהוגשה התביעה, אישרה הנתבעת את הנכות האורתופדית והנירולוגית והעבירה לתובע המחאה על תגמולי הביטוח בגין זכויות אלה.

17.        המחלוקת היחידה היא באשר לנכות הנפשית.

18.        כדי להכריע בשאלה זו תובא בהרחבה חווה"ד של המומחה מטעם ביהמ"ש פרופ' מוניץ. בתחילת חוות דעתו מציין המומחה מהם המסמכים שעמדו לרשותו, בין השאר, חוו"ד של הפסיכיאטר ד"ר אברהם פלד, חוות דעתה של ד"ר שליאביניאקוב וכן תיק המל"ל.

19.        המומחה מפרט את תלונות התובע: